2008-01-14T19:26:00.000-08:00

FALLA OVÁRICA PREMATURA ESPONTANEA

Y MENOPAUSIA PRECOZ

Dr. Óscar González Campos

Profesor de Obstetricia y Ginecología

Facultad de Medicina Universidad de Chile

Jefe Unidad de Ginecoendocrinología

del Climaterio Hospital Clínico J.J. Aguirre

Ex Presidente Sociedad Chilena del Climaterio

La falla ovárica prematura espontánea (FOPE), origina el cese de los períodos menstruales, infertilidad y síntomas de menopausia en mujeres jóvenes. La mitad de las mujeres con esta falla examinadas en el Intramural Research Program del NHI, desarrollaron esta condición antes de los 32 años (1).

Falla Ovárica Prematura Espontánea

no es sinónimo de Menopausia Precoz

A pesar de que las mujeres con FOPE presentan los mismos signos y síntomas de la menopausia precoz., la falla ovárica prematura se diferencia de la menopausia natural en varios aspectos; como las necesidades de sustitución hormonal, las cuales son diferentes a aquellas de las mujeres sobre 50 años. Baste el ejemplo de que el 66% de estas pacientes, presentan osteopenia en la primera consulta (2).

Durante muchos años sus nomenclaturas se consideraron sinónimos y a la fisiopatología de la FOPE como equivalente a la de la menopausia precoz, con sus efectos de cese permanente de las menstruaciones y pérdida irreversible del potencial reproductivo. Debido a ello se consideró que la fisiopatología de la FOPE era una forma temprana del proceso menopáusico normal. Este concepto está obsoleto. Actualmente se sabe que no corresponde a una menopausia temprana ya que en esta, los ovarios han terminado sus folículos primordiales, y, permítase la redundancia, carecen de ellos. En la FOPE los folículos pueden estar presentes (3), pero existe una insuficiencia ovárica, la cual se considera primaria, si el ovario no funciona normalmente a la estimulación de las gonadotropinas hipotálamo-hipofisiarias y secundaria cuando el hipotálamo y la hipófisis no lo estimulan adecuadamente. En 250 mujeres con FOPE rigurosamente estudiadas en el Intramural Research Program, aproximadamente el 50% presentaron folículos primordiales ováricos, que por alguna razón no funcionaban normalmente, pero que sí podían en ocasiones secretar estradiol y a veces ovular en forma intermitente e impredecible, con la consecuencia de embarazos espontáneos muchos años después del diagnóstico (1).

Hoy está claro que la “falla” que se observa en esta patología no es permanente en todas las mujeres. La determinación semanal de estradiol plasmático demostró que el 50% de estas pacientes tiene función ovárica intermitente e impredecible, y que en algunos casos puede persistir por décadas. Existe evidencia actual de que el 5% al 10% de estas mujeres se embarazarán sin intervención médica, a veces muchos años después de iniciado el cuadro clínico (4).

Fisiopatología

La fisiopatología de la FOPE, difiere de la menopausia en varios aspectos y estas diferencias tienen importantes implicancias en el manejo de estas pacientes. Aproximadamente, el 4% de los casos proviene de una ooforitis autoinmune; y las portadoras deben ser identificadas, porque tienen un alto riesgo de desarrollar insuficiencia suprarrenal o síndrome poliglandular autoinmune.

En el Intramural Research Program, en diferentes consultorios del NHI, se evaluaron 119 mujeres con FOPE, con cariotipo normal, y se encontró que el 27% presentaba hipotiroidismo y un 2.5% insuficiencia suprarrenal. Por esta razón, la recomendación actual es evaluar hormonalmente a estas pacientes por lo menos una vez al año (1).

Por otra parte, junto a defectos enzimáticos relacionados como la deficiencia 17 alfa hidroxilasa y la galactosemia, aproximadamente el 6% de los casos se debe a premutaciones en el gen FMR1, mujeres que también deben ser identificadas, porque tienen riesgo de tener un niño con sindrome X frágil al concebir. Además, ellos y otros miembros de la familia están en riesgo de desarrollar una patología neurodegenerativa conocida como síndrome X frágil asociado a tremor-ataxia. Adicionalmente, las mujeres de la familia tendrían un riesgo aumentado de desarrollar falla ovárica prematura (4).

Las mujeres con FOPE

no están preparadas.

Las mujeres jóvenes, que presentan su menopausia en la década de los 40 años –dentro del rango normal- suelen presentar problemas afectivos relacionados con la pérdida de su fertilidad, la imagen corporal, la sexualidad, el envejecimiento y el deterioro asociado con la deficiencia estrogénica. Esto sucede a pesar de que la menopausia es un hecho fisiológico esperado y generalmente precedido de una transición.

Por lo tanto, las mujeres jóvenes que presentan FOPE antes de los 40 años, están menos preparadas para éste diagnóstico. Agravando esta situación el hecho de que, en la mayoría de los casos, se desconoce la causa de su falla ovárica; y el hecho de que la aparición de síntomas físicos y psicológicos relacionados con la deficiencia estrogénica, se da en el marco de otras pérdidas biográficas en esta etapa de la vida (5).

Esta situación, determina una serie de necesidades de las pacientes que exigen respuestas concretas y verdaderas, de parte de ginecólogos con entrenamiento adecuado y discurso común, que puedan comprender y apoyar realmente a la mujer con FOPE. Junto con ello, una buena historia clínica, con un exámen físico riguroso, son los pasos siguientes para situar y tratar a la mujer con falla ovárica, antagonizando los efectos con una terapia hormonal personalizada, oportuna y segura.

Exámenes

Después de haber descartado el embarazo, se recomienda medir en el día tercero del ciclo FSH y Estradiol. Todas las mujeres con 4 meses de amenorrea, 2 niveles plasmáticos de FSH por sobre 40 mU/ml y de estradiol bajo 12 pg/ml -por lo menos con un mes de diferencia- encuadran en el criterio diagnóstico de FOPE (6).

Terapia hormonal sin contraindicación

La Terapia de Sustitución Hormonal tiene como principio suplir las hormonas que ha dejado de producir el ovario; y sin contraindicación en la FOPE. Consiste en la administración de una droga con acción estrogénica, como la Tibolona (Livial® y otros) o de un estrógeno y –en presencia de útero– de una progestina, en potencia, dosis, vías y esquemas diferentes, dependiendo de las características propias de cada paciente y del estudio de las contraindicaciones que pueda tener.

El gran número de estrógenos, progestágenos, dosis, combinaciones y vías de administración proporcionan un arsenal terapéutico que permite múltiples opciones; teniendo presente que lo fundamental es la mantención de una concentración plasmática que permita mantener indemne la masa ósea, con el mejor efecto en el alivio de los síntomas vasomotores, en el perfil lipídico, respuesta sexual, ánimo y bienestar general y que no estimule, potencie o provoque efectos como retención hídrica, aumento de peso o del riesgo de trombosis, mastalgia o aumento del volumen de sangrado menstrual.

Los beneficios máximos de la hormonoterapia se obtienen con un tratamiento personalizado, indicando a cada paciente las dosis de estrógenos y progestinas que se ajusten mejor a su perfil biológico, con la finalidad de obtener la mayor seguridad, eficacia y aceptabilidad. El compromiso de la paciente para un tratamiento a largo plazo se debe fomentar a través de un adecuado control, consejo oportuno y educación (7).

Acción de los estrógenos y progestinas

Los estrógenos poseen más de 400 acciones demostradas como los efectos neuroprotectores, antidepresivos, sobre la reactividad vascular y síntesis de tejidos. Estos ocurren vía regulación de canales de iones, de receptores hormonales alfa y beta que regulan la trascripción y trasporte del DNA, vía liberación de neurotrasmisores, por estimulación de la actividad de la óxido nítrico sintetasa y por efecto directo sobre el músculo liso.

Las progestinas también poseen muchas acciones comprobadas, con efectos estrogénicos, antiestrogénicos, progestacionales y androgénicos que exigen un mejor conocimiento para su manejo en la sustitución postmenopáusica. La progestina que se elija deberá ser potente a nivel endometrial, de la mama, del hueso y de síntesis de endorfinas, pero de baja potencia a nivel de la reactividad vascular y androgénica para que no antagonice los efectos beneficiosos del estrógeno a nivel de la mama, arterial y de las lipoproteínas, ni provoque seborrea, acné, hirsutismo o mayor riesgo de trombosis.

El propósito de esta descripción, es hacer vislumbrar al lego y proponer un consenso al especialista sobre estas importantes diferencias, sobre todo si se considera que los tratamientos a instaurar en mujeres con FOPE son a largo plazo y que inducirán acciones e interacciones. La terapia de sustitución debe iniciarse desde el momento de la falla ovárica y debe prolongarse de 10 a 15 años para que se obtengan resultados significativos en la prevención del envejecimiento patológico (8-9).

Las mujeres con FOPE

requieren dosis elevadas de hormonas

Hay consenso en los grupos de estudio especializados, que las mujeres con FOPE requieren dosis elevadas de hormonas y no dosis bajas. La mujer joven requiere de dosis mayores de estrógenos o drogas con efecto estrogénico, como la Tibolona (Livial® y otros) y de progestinas que la mujer sobre 50 años; dadas las características diferentes de sus órganos blanco, de metabolismo, de función hepática y renal, de estructura de sus efectores, y de falta de deterioro a nivel arterial, óseo y tejido conectivo en general. Además las mujeres jóvenes deben recibir estrógenos y progestinas cíclicos para inducir menstruaciones (10).

Necesidades especiales

Las mujeres con falla ovárica prematura tienen necesidades especiales y por lo tanto requieren de una atención muy personalizada. Los médicos con su equipo especializado deben apoyar a las pacientes con criterio, sensibilidad y afecto. Es muy importante -y esto no es un lugar común-, ayudarlas a recuperar la seguridad, la esperanza en el futuro y el autocontrol. Esto requiere de tiempo y dedicación por parte del equipo, y de credibilidad, confianza y compromiso por parte de la paciente, su pareja y su familia.

Recibido: Dic. 2005

Conflictos de interés: Ninguno

Nota de los creadores del blog

Cuando el autor del artículo o participante de una mesa redonda no relacione alguna de las drogas mencionadas en el texto con sus respectivos nombres comerciales, estos podrán ser agregados entre paréntesis, sin fines de publicidad sino como una forma de facilitar su identificación y uso correcto.

Otros sitios de interés

http://menopausiayhormonas.blogspot.com/

http://marcelobianchifop.blogspot.com/

Bibliografía y lecturas recomendadas

Nelson LM. Menopause Management. Menopause 2001;10(4):8-15.

Turgeon JL, McDonnell DP, Martin KA, Wise PM. Hormone therapy: physiological complexity belies therapeutic simplicity. Science. 2004;304:1269-1273.

González Campos O. Métodos de Evaluación del Sindrome Climatérico. Rev Iberoam Menop 1999; 1(1):3-10.

Nelson LM. The FMR1 Premutation and Premature Ovarian Failure. The North American Menopause Society 16^th Annual Meeting Abstract Book. Cleveland, USA:NAMS 2005; 58-60.

González Campos O. Las controversias en la terapia hormonal de reemplazo. En Correa E, Jadresic E, eds. Psicopatología de la mujer. Segunda Edición. Santiago, Chile: Editorial Mediterráneo, 2005; 553-566.

Avis NE, Crawford S, Stellato R, Longcope C. Longitudinal study of hormone levels and depression among women transitioning through menopause. Climacteric. 2001;4:243-249.

Albernaz MA, Baracat ECh, Barbosa IC, Bossemeyer R, Carranza Lira S, Espinosa Larrañaga F, Fernandes CE, Figueroa Casas P, González Campos O, Hernández Bueno A, Maia Filho H, de Melo NR, Molina Vilchez R, Monterrosa Castro A, Murillo Uribe A, Rodrigues de Lima G, Santos González J, Siseles N. Posición Latinoamericana en Relación con el Estado Actual de la Terapia Hormonal. Ginecol Obstet Mex 2005;73::205-11.

González Campos O. Evaluación de la Mujer Climatérica para una Terapia Hormonal Oportuna, Personalizada y Segura. Rev Iberoamer Educ Med Cont 2004; 1(23):8-12.

Weale RA. Biorepair mechanisms and longevity. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59(5):B449-54.

González Campos O. Terapia Hormonal en Atención Primaria. En González Campos O, Renere Villalta R. eds. Climaterio en atención primaria. Santiago, Chile: Editorial Bywaters, 2005; 291-312.

FALLA OVÁRICA PREMATURA ESPONTÁNEA